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✅ この記事の結論（先にお伝えします）
- 高額療養費制度は国保（国民健康保険）でも社会保険でもどちらでも使える制度
- 2026年8月から自己負担限度額が引き上げに（区分エ＝年収370万円以下世帯は月額＋3,900円）
- 長期治療の方への配慮として「年間上限」が新設される
- 「多数回該当」（3回以上利用で限度額がさらに下がる）は据え置き
- 扶養内ママ世帯（区分エ）も影響を受けるので、改正前に保険を見直しておくのがおすすめ
子育て中、急な入院や手術で「医療費がどっと出てこわい…」って思ったこと、ありませんか？
そんな時に助けてくれるのが「高額療養費制度」。
でも、この制度が2026年8月から大きく変わることをご存知でしょうか？
この記事では、扶養内パート主婦・子育てママ目線で、
- そもそも高額療養費制度って何？
- 国保と社会保険、どっちでも使える？
- 2026年8月の改正で何が変わる？
- うちの家計にどう影響するの？
を、わかりやすくまとめました。
目次
そもそも高額療養費制度って？
「高額療養費制度」は、ひと月（1日〜末日）の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、超過分が払い戻される国の制度です。
例えば…
子どもの入院で、ひと月の医療費が30万円かかった場合。
3割負担で自己負担9万円のはずが、高額療養費制度の上限は約8万円程度（一般所得世帯）。
差額の約1万円が、後から返ってくる仕組みです✨
正直、出産前は知らなかった制度なんですが、ママになってから「これ、知ってると知らないで全然違うじゃん…！」と気づきました。
国保（国民健康保険）でも使える？
結論から言うと、国保でも社会保険でも、どちらでも使えます。
高額療養費制度は日本の公的医療保険全部に共通の制度。健康保険証を持っていれば、誰でも対象です。
対象になる保険
- 国民健康保険（自営業・パート扶養内など）
- 協会けんぽ・組合健保（会社員）
- 共済組合（公務員）
- 後期高齢者医療制度（75歳以上）
「国保だから使えないかも…」と心配する必要はありません。
国保と社会保険、ここが違う
同じ「高額療養費」でも、国保と社会保険では細かいところで違いがあります。
| 項目 | 国民健康保険 | 社会保険（協会けんぽ等） |
|---|---|---|
| 対象者 | 自営業・扶養内パート・無職 | 会社員・社会保険加入のパート |
| 申請先 | 市区町村役場 | 勤務先の健康保険組合 |
| 限度額認定証 | 市区町村に申請 | 協会けんぽ等に申請 |
| 自己負担限度額 | 所得による（5区分） | 所得による（5区分） |
| 付加給付 | 原則なし | 大手企業はある場合も |
| 傷病手当金 | ❌対象外 | ✅対象 |
注目したいのが「付加給付」と「傷病手当金」。
大手企業の健保組合は「付加給付」があって、自己負担限度額が公的制度より低くなることがあります。
一方、国保には付加給付がなく、傷病手当金もありません。
扶養内パートで国保の方は、民間の医療保険でカバーする選択肢も検討するといいかもしれません。
【最重要】2026年8月から何が変わる？
ここからが今回の本題。2026年8月から、高額療養費の自己負担限度額が引き上げられます。
もともと2025年8月予定だったのが、患者団体の反対で延期になり、最終的に2026年8月から段階的に実施することが決まりました。
変更①：自己負担限度額の引き上げ
69歳以下の方の自己負担限度額が、2026年8月から以下のように引き上げられます👇
| 所得区分 | 該当する年収 | 引き上げ額 |
|---|---|---|
| 区分ア | 年収約1,160万円〜 | ＋17,700円 |
| 区分イ | 年収約770〜1,160万円 | ＋11,700円 |
| 区分ウ | 年収約370〜770万円 | ＋5,700円 |
| 区分エ | 〜年収約370万円 | ＋3,900円 |
| 区分オ | 住民税非課税世帯 | ＋1,500円 |
扶養内パート世帯（区分エ）の影響：
夫の年収370万円以下なら、月額自己負担が＋3,900円に。
- 今：月額自己負担 約57,600円
- 2026年8月〜：月額自己負担 約61,500円
変更②：「年間上限」が新設
長期にわたって高額な治療が必要な人（がん・透析など）への配慮として、年間の自己負担合計に上限が設けられます。
1年間の自己負担額が一定額を超えた場合、それ以上の負担を求められない仕組みです。
変更③：「多数回該当」は据え置き
過去12ヶ月で3回以上高額療養費を受けた場合、4回目以降は限度額がさらに下がる「多数回該当」の仕組みは維持されます。
これは重病で長期通院されている方への大事な救済措置なので、引き続き使えるのは安心ですね。
扶養内ママの家計に与える影響
扶養内パート主婦の家庭、特に区分エ（年収370万円以下）に該当することが多いと思います。
こんなケースで影響あり💦
- 子どもの入院・手術が長引いた時
- 夫の急病・大手術
- ママ自身の出産以外での入院
- 家族の慢性疾患の継続治療
月額＋3,900円って一見少なく感じるけど、入院が複数月にまたがると数万円の差になります。
改正前にできる対策3つ
① 限度額認定証を事前に申請しておく
これがあると、病院窓口での支払い時点で限度額までで済む。後から払い戻し申請する手間が不要に。
② 民間医療保険を見直す
特に国保の方は付加給付がないので、民間の医療保険でカバーする検討を。
③ 家計の医療費予備費を増やす
「もしもの時」に備えて、生活防衛資金を3〜6ヶ月分確保。
よくある質問
子どもの医療費は元々無料の自治体だけど、高額療養費は関係ある？
子ども医療費助成で無料になっている分は、高額療養費の対象外です。
ただし、自治体の助成範囲を超える分（差額ベッド代など）には、高額療養費の出番があります。
お住まいの自治体の助成内容を確認しておくと安心です✍
扶養内パートで国保の私が病気になったらどうなる？
高額療養費は使えますが、傷病手当金（給与の2/3を最大1年6ヶ月支給）は対象外です。
これが社会保険との大きな違い。働けなくなった時の収入保障については、民間の所得補償保険などで補う検討が必要かもしれません。
多数回該当って具体的にいくら下がるの？
区分エ（年収370万以下）の場合、通常の限度額が約57,600円なのに対し、4回目以降は44,400円まで下がります（2026年4月時点）。
慢性疾患などで長期通院されている方には大きな救済措置です。
2026年8月までに何かしておくべき？
慌てる必要はないですが、「家計の医療費備えがどれくらい必要か」を見直すきっかけにするのは◎です。
特に国保の方は「公的保障の手薄さ」をカバーする民間保険の検討を。改正前の今のうちに保険の整理をしておくと安心です。
家計の備え、見直してみませんか？
制度改正のタイミングは、家計と保険を見直す絶好のチャンスです。
「今の保険で改正後の医療費に備えられる？」「国保だから民間保険で何を補うべき？」
こういう疑問は、自分で考えるよりもFP（ファイナンシャルプランナー）に相談するのが一番早いです。
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まとめ｜改正前の今こそ知っておこう
高額療養費制度は国保でも社会保険でも使える頼もしい制度。
ただし2026年8月から自己負担限度額が引き上げになり、扶養内ママ世帯（区分エ）も月額＋3,900円の負担増に。
新設される「年間上限」や、引き続き使える「多数回該当」など、制度自体は患者に配慮した形で残されています。
改正前の今のうちに、家計と保険の備えを整えておくのがおすすめです🌷
※各制度の金額・要件は2026年4月時点の情報です。最新情報は厚生労働省・各保険組合の公式サイトでご確認ください。
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